La douleur

La douleur est définie comme « une expérience sensorielle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion ».
On se pose alors un certain nombre de question :

• D’où provient la douleur ?
• Pourquoi le corps réagit ainsi ?
• Est-ce que la douleur est réellement « utile » au bon fonctionnement de l’organisme ?

I) Physiologie de la douleur

1) Les différents types de douleurs

Comme nous pouvons le comprendre dans la définition, les douleurs sont de différents types suivant leur origine :

• Les douleurs par excès de nociception sont elles-mêmes de deux types :
  • Les douleurs nociceptives correspondent, généralement à des douleurs d’origine externe (chaleur, brûlure, acide, piqûre, coup, …).
  • Les douleurs inflammatoires correspondent à des douleurs d’origine interne (inflammation suite à une infection, arthrose, douleurs digestives, …).
• Les douleurs neurogènes sont dues à des altérations partielles ou totales du système nerveux, qu’il soit périphérique ou central, entraînant des brûlures et des décharges électriques accompagnées ou non de perturbations de la sensibilité. Parmi les causes de la formation des douleurs neurogènes on compte les sections ou compressions de nerfs, dégénérescence de nerf suite à une infections virales (zona, …), les tumeurs ou encore les troubles métaboliques (diabète, …).
• Les douleurs psychogènes sont dues à des disfonctionnement du système neuropsychique (trouble émotionnel, trouble psychiatrique, hypochondrie, …).

Il est indispensable ici de distinguer les douleurs aigües qui sont des douleurs récentes et transitoires, des douleurs chroniques qui sont des douleurs subsistantes (i.e. supérieurs à 6 mois). En effet les douleurs chroniques ont des conséquences sur le moral de la personne et entraînent donc au bout d’un certain temps des douleurs psychogènes.

2) Les voies de la douleur

Le stimulus douloureux est créé suite à une agression mécanique, chimique ou thermique, et ceci au niveau des terminaisons nerveuses du premier neurone (protoneurone) situées au niveau de la peau, des muscles et des viscères. Le potentiel d’action remonte ensuite jusqu’à la corne postérieure de la moelle épinière au niveau de laquelle le protoneurone fera synapse avec le second neurone (deutoneurone). Les neurotransmetteurs qui permettent la transmission du signal à ce niveau là sont la substance P, les neurokinines A et B et la bradykinine.

Il est essentiel de préciser que le protoneurone peut également être activé par des substances dites algogènes qui sont libérées suite à une lésion tissulaire par un certain nombre de cellules (mastocytes, plaquettes, polynucléaires, macrophages, …). Parmi ces substances on compte les prostaglandines, l’histamine, la sérotonine ou encore les bradykinines, dont certaines sont synthétisées par des cyclo-oxygénase (COX).

Le deutoneurone ira ensuite se projeter sur le thalamus qui sera responsable du ressenti brut de la douleur ; on parle de douleur protopathique. A ce niveau là le deutoneurone formera également une synapse avec un troisième neurone thalamo-cortical qui ira se projeter au niveau du cortex, qui lui prendra en compte les souvenirs et l’affect de la personne.

3) L’atténuation physiologique de la douleur

L’inhibition de la douleur se fait principalement grâce à un contrôle spinal et un contrôle supra-spinal :

• Le contrôle spinal consiste en un blocage pré- et post-synaptique de la transmission du stimulus douloureux du protoneurone au deutoneurone. Ce blocage est réalisé par les grosses fibres tactiles par l’intermédiaire d’inter-neurones. Ceci est permis par le fait que les grosses fibres tactiles sont myélinisées et donc plus rapides que les petites fibres de la douleur qui sont amyéliniques. Ce contrôle permet à la perception tactile de primer sur la nociception, de cette manière lorsque l’on masse la peau à proximité d’une lésion, la douleur ressentie est atténuée.
• Le contrôle supra-spinal consiste également en un blocage pré- et post-synaptique de la transmission du stimulus douloureux du protoneurone au deutoneurone. Contrairement à précédemment, l’inhibition est cette fois-ci réalisée par des fibres inhibitrices descendantes provenant de l’hypothalamus qui sont elles-mêmes activées par les stimuli douloureux qui sont transmis à l’hypothalamus malgré le contrôle spinal.

II) Le ressenti personnel de la douleur

Comme nous l’avons vu précédemment, la douleur est ressentie de deux manières : tout d’abord sous la forme d’une douleur brute qui est décodée par le thalamus, puis sous la forme d’une douleur variable suivant le ressenti de la personne et qui dépend donc de l’expérience personnelle.

En effet la douleur est subjective et perçue tout à fait différemment suivant la culture, l’éducation, le sexe, l’âge, l’expérience douloureuse et un certain nombre d’autres paramètres sociologiques.

III) Thérapie

Les traitements antidouleurs ne sont pas les mêmes suivant l’origine de la douleur et suivant le niveau de la douleur. On peut préciser ici qu’il est plus facile d’évaluer un traitement visant à soigner des douleurs par excès de nociception que des douleurs psychogènes qui sont beaucoup plus variables suivant le ressenti du patient lui-même.

1) Douleurs par excès de nociception

Les douleurs par excès de nociception sont traitées par trois types d’antidouleurs (ou analgésique, ou antalgique) suivant l’importance des douleurs (hiérarchie déterminée par l’OMS) :

• Les antalgiques non opioïde de niveau 1 (paracétamol, aspirine et AINS) traitent les douleurs faibles à modérées.
• Les antalgiques opioïdes faibles de niveau 2 (codéine-paracétamol, dextropropoxyphène-paracétamol et tramadol) traitent les douleurs modérées à sévères.
• Les antalgiques opioïdes forts de niveau 3 (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine, chlorhydrate de morphine, sulfate de morphine, dextromoramide, fentanyl) traitent les douleurs très sévères.

Il est important de préciser ici que plus on monte dans le niveau des antalgiques plus les effets secondaires sont marqués (toxicité gastro-intestinale, hémorragie, dépression respiratoire, dépendance, …).

2) Douleurs psychogènes

Les douleurs psychogènes sont elles traitées par des antidépresseurs, des antiépileptique, des neuroleptiques, des anxiolytiques et des hypnotiques. Parmi les antidépresseurs on compte :

• Les antidépresseurs sérotoninergiques inhibent la recapture de la sérotonine.
• Les antidépresseurs noradrénergiques (désipramine, miansérine, viloxazine) inhibent la recapture de la noradrénaline.
• Les antidépresseurs mixtes (amitriptyline, imipramine, clomipramine) inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

IV) Evaluation de la douleur

L’évaluation de la douleur est souvent difficile à réaliser, mais actuellement différents moyens permettent de la caractériser au mieux. Pour ce faire trois niveaux principaux sont appréhendés :

• La détermination de la sensation et du type de douleur ressenti : chaleur, brûlure, froid, démangeaison, lourdeur, piqûre, pincement, décharge électrique, compression, …
• La détermination de l’importance de la douleur par l’utilisation d’échelles de douleur.
• La détermination de la localisation de la douleur.

V) Le rôle de la douleur

La douleur semblerait, selon la plupart d’entre nous, inutile. Mais ceci n’en est rien, en effet la douleur a bel et bien un rôle à différents niveaux :

• Dans le dégagement d’une situation de danger évitant de rester dans la situation traumatique.
• Dans le maintien d’une convalescence forcée indispensable à une bonne récupération.
• Dans l’apprentissage afin d’éviter une situation qui pourrait être délétère pour l’individu.

Sources